ALLEGATO A     								  Al Comune di Sovicille

Domanda di partecipazione alla procedura di coprogettazione per il Castello di Montarrenti (fac-simile) relativa all’avviso pubblico di manifestazione di interesse per l’individuazione di Enti del Terzo Settore disponibili alla coprogettazione e gestione in partenariato con il Comune di Sovicille del Castello di Montarrenti allo scopo di restituire il luogo alla fruizione della comunità territoriale.
                                                             
Nel caso di partecipazione associata in ATS non costituita, consorzi ordinari non costituiti, soggetti associati e/o esecutrici di consorzi, ogni componente del raggruppamento temporaneo o soggetto deve compilare singolarmente la domanda di partecipazione.
         
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________ prov. ________ il ________________
residente a ______________________________________________________ prov. ____________ C.A.P. _________ via/piazza _______________________________________________ n. _______ codice fiscale ___________________________ in qualità di legale rappresentante dell’ETS (Ente Terzo Settore) ____________________________________________________________________
(indicare la tipologia di ETS e riportare l’iscrizione al RUNTS)
□ Associazione di volontariato
□ Associazioni di promozione sociale;
□ Cooperativa Sociale; 
□ altro soggetto del Terzo Settore (specificare: ________________________________); 
Estremi registrazione RUNTS _______________________________;
codice fiscale _______________________________ partita I.V.A. _________________________
sede legale (indirizzo completo di CAP) _______________________________________________
sede operativa (indirizzo completo di CAP) ____________________________________________
telefono ______________________ e-mail ________________________ PEC ________________                                     

CHIEDE

1) di partecipare alle attività di coprogettazione:

o	come soggetto singolo

o	come membro capofila e unitamente al/i seguente/i Ente/i del Terzo settore costituiti in partnership: ____________________________________________
Tale Ente copartecipante provvederà ad allegare anch’esso la presente istanza compilata e sottoscritta
Il ruolo e le funzioni dell’Ente copartecipante saranno specificati nel dettaglio nell’allegata proposta progettuale

o	in qualità di Consorzio:
☐ Ordinario
☐ Consorzio stabile di cui all’art. 65 comma 2 lettera d) del D. Lgs. 36/2023 e s.m.i.
☐ Consorzio di cooperative sociali di cui all’art. 65 comma 2 lettera d) del D. Lgs. 36/2023 e s.m.i.

In caso di consorzio di cui art. 65 comma 2 lettera d) del D. Lgs. 36/2023 e s.m.i., e cioè consorzi stabili o consorzi di cooperative sociali, indicare per quali consorziati il consorzio partecipa all’istruttoria pubblica: _______________________________________________

2) di partecipare all’avviso con il seguente progetto (titolo): ________________________________

A tal fine dichiara

ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all'art. 76 del D.P.R. 445/2000:

•	di aver preso visione ed accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso di coprogettazione e in tutta la restante documentazione relativa alla presente procedura;
•	di possedere tutti i requisiti richiesti dall’Avviso, sia generali che speciali;
•	che non sussistono, per l’Ente, cause di esclusione dalla possibilità di contrattare con la pubblica amministrazione di cui all’art. 94 e 95 del D. Lgs. 36 del 2023 e ss.mm.ii.;
•	che l'Ente può dimostrare l'esperienza acquisita in relazione all'ambito di cui al richiamato Avviso (o a parte di esso in caso di co-partecipazione associata) come di seguito indicato: _________________________________________________________________________;
•	che la persona che sarà eventualmente incaricata di partecipare ai lavori di coprogettazione è (nome e cognome) ______________________________, nato a ______________, il ________ C.F. ______________________________, Tel. _______________, e-mail ________________; 
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE n. 679/2016 (GDPR) e del D. Lgs. 196/2003 che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;
•	che le eventuali comunicazioni in ordine alla presente selezione dovranno essere effettuate al seguente indirizzo e-mail o pec  _________________________________________________ ;
•	di aver letto l'avviso e di accettare integralmente, senza eccezione alcuna, quanto in esso previsto;

SI IMPEGNA inoltre

•	a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alla titolarità, alla denominazione o ragione sociale, alla rappresentanza, all'indirizzo della sede ed ogni altra rilevante variazione dei dati e/o requisiti richiesti per la partecipazione alla fase di coprogettazione;                                                                                                                                            
•	(nel caso di ETS non avente, alla data di presentazione della domanda, sede legale e/o operativa sul territorio della Regione Toscana): a istituire la propria sede legale e/o operativa sul territorio della Regione Toscana entro 1 mese dalla comunicazione di assegnazione della coprogettazione;
•	a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alla titolarità, alla denominazione o ragione sociale, alla rappresentanza, all'indirizzo della sede ed ogni altra rilevante variazione dei dati e/o requisiti richiesti per la partecipazione alla fase di coprogettazione.

Data ________________________			Firma digitale del Legale Rappresentante